义乌市继续医学教育网络学院

您现在的位置: > 医学资讯

癌痛规范化管理:“种子”定能落地生根

责任编辑: 时间:2016-03-17 点击数:

编者按:3 月12 日,由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)主办,羚锐制药承办,CRPC 中国行- 癌症规范化管理精英培训班东北站开课。本次会议邀请了多位国内知名专家,就癌痛规范化治疗几大热点问题及NCCN 指南更新要点进行详细解读,吸引了130 多位东三省的肿瘤科医师,全场座无虚席,讨论热烈。

CRPC 主任委员王杰军教授表示,东北地区作为2016 年癌痛规范化管理培训的首站,具有非同寻常的意义,并希望有更多的“种子”能落地生根,为我国癌痛规范化治疗增砖添瓦。

阿片类药物的全程应用

北京军区总医院 刘端祺教授

近些年,NCCN 成人癌痛指南均提出,阿片类药物可用于癌痛全过程。对于轻度疼痛者,应根据个体需要,单用或加用低剂量强阿片类药物镇痛;对于中度疼痛者,起始即可应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗,加用或不加用非阿片类药物;对于重度疼痛者,治疗需立即使用强阿片类药物,加用或不加用非阿片类药物。

常见五大类阿片类药物

目前,临床上使用的阿片类镇痛药物包括吗啡、芬太尼透皮贴剂、羟考酮、可待因、曲马多等。

吗啡  作为天然的阿片类药物,适用于中至重度疼痛。对于阿片初始患者,吗啡应从低剂量起始。

芬太尼透皮贴剂  作为合成的阿片类药物,对μ- 阿片受体具有高亲和力,适用于中至重度持续性疼痛,且无临床相关的代谢产物。我国本土的芬太尼透皮贴剂在临床应用上有较大优势,与国外芬太尼透皮贴剂具同等生物效应时,其药物含量低,不良反应更小;贴片面积小,皮肤刺激性更小。特别需要注意的是,芬太尼透皮贴剂不适用于阿片初始者,并应避免贴剂外部受热等。

羟考酮  作为半合成阿片类药物,适用于中到重度癌痛, 安全性优于吗啡,在某些国家中羟考酮被批准适用于阿片初始患者。

可待因  作为吗啡的前体药物,慢性疼痛中建议慎用可待因,其镇痛效果低于强阿片类药物但不良反应类似。此外,当其与乙酰水杨酸或对乙酰氨基酚组成复方制剂时,必须监控可待因的安全剂量范围。

曲马多  作为合成中枢作用镇痛药物,适合轻至中度癌痛。即使曲马多已达最大剂量, 但其镇痛效果依然不如吗啡等阿片类药物,适合阿片初始者。

“三阶段止痛原则”的演变

近十年年来,WHO 制定的三阶梯癌痛治疗原则在判断患者疼痛、指导医生用药方面发生了很多变化。

对疼痛评估的深化  目前, 临床上常用而疼痛评估工具为“数字癌痛评估法”,依靠患者的主观感受,以其简便适用、可重复性抢的优势得到了业内广泛认可。刘教授指出,应借鉴国外量表的设计制定符合我国国情的癌痛测定量表。

第二阶梯的淡化  越来越多证据表明,应使用低剂量吗啡或其他阿片类药物替代甲基吗啡,用于第二阶梯止痛。

某些代表性药物被“边缘化”  以阿司匹林为代表的第一阶梯非甾体类固醇药物,逐渐被对乙酰氨基酚所取代。目前,对乙酰氨基酚一般限于其较低剂量短期使用,或与阿片类药物组方配合使用。

共用于二、三阶梯阿片类药物的多样化  近年来, NCCN 及EACP 均提出, 在吗啡仍是经典癌痛治疗药物的同时,还推荐对适宜的病例选择使用羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂、氢吗啡酮等强阿片类药物止痛。

此外,还包括强阿片类药物有条件的“全程化”(用于各个阶梯),以及辅助性药物的专业化等。

最后,刘教授指出,政府部门应加大对阿片类药物的宏观把控;临床医生应主动发现癌痛患者,加强门诊筛查,同时注重患者沟通,听取并尊重患者及家属的诉求;患者应增强对使用阿片类药物的信心,摒弃负罪感,从而更好地接受治疗。

建设有中国特色的姑息治疗

北京大学肿瘤医院 刘巍教授

我国著名医学大家吴孟超院士曾说:“医学是一门以心灵温暖心灵的科学”。

刘教授指出, 我国大陆地区应居于本土文化,学习和效仿国外和台湾地区姑息治疗的先进经验,发展具有中国特色的姑息医学。

姑息治疗贯穿肿瘤治疗全程

WHO 对姑息治疗的界定中认为,姑息治疗是癌症控制方面一个必不可少的内容,并强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵。

进展  目前,我国姑息治疗取得了长足进展。2007 年,《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”;2011 年,原卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动及首批67家“示范病房”挂牌;我国还制定了多部姑息领域指南;开展肿瘤姑息治疗培训学院;2015 年,CSCO 及CRPC 开展了疼痛患者咨询热线;2015 年底,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会成立。

不足  目前我国和其他国家(或地区)姑息医学在民众认知、医疗保险、建设体系、社工及志愿者上仍存较大差距,这些均制约我国姑息医学的整体发展,但随诊医疗需求压力的日益增大和姑息团队积极建设,姑息医学在向着理想的方向缓慢成长。

癌痛患者应进行规范化诊治

癌痛管理仍存不足  目前, 医疗专业人士癌痛管理仍存不足。很多临床医务工作者知识不准确,13%~68% 的肿瘤科医生对WHO 三阶梯原则或其他癌痛管理原则了解程度参差不齐;认知和现实存在差距,对自己的知识水平过高地评估等。

WHO 三阶梯止痛原则不断演变  刘教授指出,自1986 年, WHO 三阶梯止痛原则发布至今已有30年历史,但这些年三阶梯治疗存在诸多争议,虽然简单,但是有不足之处。

2015 年,《临床肿瘤学杂志》上发表的关于低剂量吗啡与弱阿片类药物治疗中度癌痛的随机对照试验研究结果表明,中度癌痛患者的治疗,相较于弱阿片类药物,低剂量吗啡对疼痛控制有更早的疗效和更好的耐受性,对患者整体身体状态有积极的影响。

该研究基于强有力的研究数据,首次提出:对于中度癌痛患者,尽管第二阶梯弱阿片类药物在短期内有效,但低剂量吗啡止痛效果及耐受性更佳且不增加不良反应,进而为取消第二阶梯提供了有说服力的证据支持。该研究能否最终影响WHO 疼痛管理指南的调整,仍需Ⅲ b/ Ⅳ期临床试验的进一步证实。

摘自《医师报》

分享到: